小儿家族性复发性血尿综合征
概述:家族性复发性血尿综合征(familial recurrent hematuria syndrome)又称家族性再发性血尿、良性家族性血尿、家族性血尿综合征。以反复血尿、肾功能正常和阳性家族史为临床特点,病理特点为肾小球基底膜变薄。
流行病学
流行病学:本病是近年始被注意到的家族性遗传性疾病。在1986年全国21省市地区儿科22.4291万名儿童尿过筛检查中,共发现本症18人,占受检人数的0.08‰。国外一些回顾性的分析,占肾活检病人的9%~11%,有报告在持续镜下血尿患者中,本征占26%~51%。本病可见于各年龄组,男女均可罹患,一般统计,男女比例为1∶2~1∶3。
病因
病因:家族性复发性血尿综合征一般以常染色体显性遗传为主,部分为常染色体隐性遗传。
发病机制
发病机制:良性家族性血尿的病因及发病机制尚未阐明。多数学者认为该病为常染色体显性遗传,遗传基因定位于第2号染色体COL4A3/COL4A4区域,该区域为编码Ⅳ型胶原α3和α4链的基因。由于Ⅳ型胶原合成障碍,导致肾小球基底膜成熟不完全而变薄,可能是致病的直接原因。
1.免疫荧光 通常为阴性,偶见有IgM和(或)C3在系膜区沉积,但强度一般较弱。
2.光镜 没有明确的具有诊断意义的病理改变,大多病例肾小球、肾小管间质正常。有部分病例有肾小球系膜细胞及基质轻度增生,个别有球性硬化。
3.电镜 电镜检查是诊断该病的惟一最重要的依据。电镜下可见肾小球基底膜弥漫性变薄。正常肾小球基底膜的厚度各家报道不一,成人通常在310~380nm之间,小儿可随各年龄组不同而不同。1岁时平均为220nm(100~340nm),以后随年龄增长至7岁左右肾小球基底膜平均厚度达到310nm(180~380nm)。一般认为弥漫性基底膜厚度<200~220nm为诊断薄基底膜肾病的标准,最薄的基底膜可到110nm,约为正常人基底膜厚度的1/3~1/2。对部分肾小球基底膜变薄是否能诊断为TBMN,目前仍有争论,有人认为肾小球基底膜部分变薄也可诊断为TBMN,但大多数学者认为TBMN时其肾小球基底膜为弥漫性变薄,部分变薄是由于切片的角度不同所致。除了肾小球基底膜弥漫性变薄外,电镜下还可见基底膜呈节段性多层状结构和电子透亮的絮状样改变,节段性肾小球上皮细胞足突融合。系膜区、毛细血管襻一般无电子致密物沉积。
临床表现
临床表现:
1.血尿 持续性镜下血尿,部分病人可有发作性肉眼血尿,本综合征临床特点是持续性镜下血尿伴复发性肉眼血尿,后者常诱发于上呼吸道感染并可能与剧烈运动有关。长期持续血尿而肾功能几乎正常,或者有轻度降低。这种非进行性复发性血尿,不仅见于家族性,还有散发性病例。部分患儿除血尿外,可伴有尿蛋白、高血压,极少数病儿可发展至肾功能不全。
2.肾外表现 一般TBMN患儿无肾外表现,有报道说约有10%的TBMN患儿有
耳聋,听力检查显示为高频区
听力障碍,但不同于
Alport综合征,TBMN的
耳聋多较轻且不进行性加重。
并发症
并发症:极少数患儿可发展至肾功能不全,有报道10%患儿伴有
耳聋,为高频区
听力障碍。
实验室检查
实验室检查:尿液检查主要为血尿,少数可有少量尿蛋白。血生化、肾功能、免疫学检查等均正常。
其他辅助检查
其他辅助检查:常须做影像学检查、B超等常规检查,以除外其他原因血尿。
诊断
诊断:
1.家族史 进行家系调查。
2.临床表现 呈良性过程,长期追踪而病情稳定。
3.化验检查 尿镜下检查注意发现管型,以助除外肾实质病变所致的血尿。24h尿蛋白定量正常或只含少量蛋白。其他化验检查正常。
4.肾活检 光学显微镜下完全正常,但肾小囊内可见到红细胞。免疫荧光镜检查无免疫球蛋白和补体沉着,这一点可与其他肾小球肾炎相鉴别。电子显微镜下局部肾小球基底膜可变薄甚至断裂。可见灶性肾小球硬化和肾小管萎缩。
良性家族性血尿的诊断主要依靠肾组织电子显微镜超微结构检查。凡单纯性血尿,特别是持续镜下血尿而肾功能和血压正常,家族中有镜下血尿病史者,应高度怀疑。肾活检是惟一的确诊手段。
鉴别诊断
鉴别诊断:本综合征须和各种血尿相鉴别,尤其是再发性血尿(IgA系膜肾病) 、
Alport综合征、外科性血尿(如结石、结核、肿瘤等)和泌尿系感染时血尿相鉴别。
2.
IgA肾病 临床上常表现为“咽炎性血尿”,也可伴有蛋白尿,甚至
肾病综合征样改变。鉴别主要依靠肾活检。
IgA肾病病理主要表现为以IgA系膜区沉积为主的系
膜增生性肾炎改变,而良性家族性血尿免疫荧光检查通常为阴性。但近年来有报道薄基底膜肾病(良性家族性血尿)合并
IgA肾病。一般而言,TBMN主要表现为持续镜下血尿。而肉眼血尿少见,也很少出现尿红细胞管型,
IgA肾病可表现为反复肉眼血尿及红细胞管型。因此,TBMN与
IgA肾病鉴别要综合临床与病理两个方面考虑。
3.外科性血尿 可通过病史、体检、化验及尿路影像学检查进行鉴别诊断。
治疗
治疗:对本病征的血尿尚无有效疗法,须进行长期追踪观察。
预后
预后:本病征的肾功能无明显损害,因此预后良好。
预防
预防:避免感染和过度劳累,加强对少数有高血压患儿的控制,避免不必要的治疗和肾毒性药物的使用。